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MODULO DA COMPILARE

Tutti i Campi sono obbligatori

Email:

di Sesso Femminile:

Età dei pazienti
Inserire il numero dei pazienti sottoposti a valutazione specialistica
Età ‹18 anni:
   
Età 18-30 anni:
Età 31-40 anni:
Età 41-50 anni:
Età 51-60 anni:
Età 61-70 anni:
 
Età ›70 anni:
   

Fattori di rischio
TABAGISMO:
ALCOLISMO:
HPV:
CATTIVA IGIENE ORALE:
MICROTRAUMI DELLE MUCOSE:
LICHEN RUBER PLANUS:
DIETA POVERA DI FRUTTA E VERDURE:
ECCESSIVA ESPOSIZIONE AL SOLE:

Esame obiettivo

Inserire il numero dei pazienti sottoposti a valutazione specialistica
Evidenti patologie:
Nella norma:
Consigliata visita di approfondimento: